Remboursement mutuelle

Comment  se déroule le remboursement de la mutuelle ?

Après avoir engagé une certaine somme dans les frais médicaux et les traitements on s’attend souvent à être remboursé, parfois on est déçu par le montant reçu, ou même par le long délai de réponse. Dans ce cas comment se déroule le remboursement de la mutuelle ?

D’abord il faut comprendre que le remboursement de la mutuelle n’a lieu  qu’près l’intervention du régime obligatoire à savoir la sécurité sociale. Par la suite tout dépend du type du contrat contracté auprès de la mutuelle. En fait la sécurité sociale ne peut couvrir l’ensemble des frais médicaux de ses cotisants et des personnes à leur charge, du coup la plupart des gens optent pour une complémentaire santé pour subvenir au reste de leurs besoins médicaux.

Lorsqu’on s’adresse à un médecin on doit se munir de la carte vitale pour qu’à la fin de la consultation le médecin procède au scan de la carte en vue de transmettre directement en ligne la feuille de soins électronique à la sécurité sociale, ce qui ne requière aucune démarche du côté du patient, qui peut recevoir un décompte de remboursement quelques jours plutard seulement. Au cas où le médecin ne dispose pas de l’outil pour une transmission électronique, on peut toujours recourir à la méthode classique en envoyant la feuille de soin par poste à la sécurité sociale.

En ce qui concerne la mutuelle si elle est reliée à une télétransmission le remboursement de la mutuelle se fait de manière automatique sinon le décompte des remboursements de la sécurité sociale doit être envoyé à la mutuelle pour qu’elle procède elle-même au remboursement.

Généralement le remboursement de la mutuelle est connu sous le nom du ticket modérateur qui est la part des dépenses médicales restant à la charge de l’assuré après le remboursement de la sécurité sociale. A ce stade il faut être conscient que le remboursement de la mutuelle du ticket modérateur se fait sur la base des tarifs conventionnés fournis par la sécurité sociale. Du coup en cas de dépassement d’honoraires lors de la consultation, celui-ci ne sera pas remboursé et donc il est entièrement à la charge de l’assuré. En plus le remboursement de la mutuelle dépend surtout du contrat contracté, s’il s’agit de mutuelles standard ou de base, dans ce cas le remboursement est de 100% du tarif conventionné de la sécurité sociale (exception faite du dépassement), tandis que s’il s’agit de mutuelles complètes ou haute gamme, dans ce cas les taux varient selon les mutuelles et selon ce qui est convenu dans le contrat.

Toujours dans le cadre du contrat il faut bien vérifier s’il s’agit d’une couverture forfaitaire ou aux frais réels. Dans le premier cas le remboursement de la mutuelle  correspond à la somme maximale à rembourser pour chaque prestation et qui est fixée à l’avance, tout dépassement du forfait est à la charge de l’assuré, alors que dans le cas des frais réels, le remboursement de la mutuelle est illimité, et ce quelque soit le nombre de fois que l’assuré a recours à une prestation médicale. C’est en quelque sorte un abonnement en illimité.

Enfin il est important de signaler qu’en ce qui concerne le ticket modérateur, il ne prend pas effet, dans le cas d’interventions chirurgicales majeures, d’une hospitalisation de plus 30 jours, et pendant les quatre derniers mois d’une grossesse.

Ceci dit le remboursement de la mutuelle est grandement dépendant du contrat de souscription, donc il faut bien étudier les clauses du contrat avant le signer au risque d’avoir des surprises en cas de dépenses médicales importantes. Et puis il vaut mieux se renseigner à l’avance à ce sujet avant toute signature.